اثر مخارج سالمت بخش عمومی و خصوصی بر وضعیت سالمت افراد در ایران- حشمت اله عسگری و همکاران

ایالم پزشکی علوم دانشگاه علمی مجله 49 آبان پنجم شماره سه و بیست دوره ایران در افراد سالمت وضعیت بر خصوصی و عمومی بخش سالمت مخارج اثر *1 بهروزبادپا حشمتالهعسگری ایران ایالم ایالم دانشگاه انسانی علوم و ادبیات دانشکده اقتصاد گروه 1( ایران ایالم ایالم باختر دانشگاه حسابداری گروه ( 99/9/6 دریافت: تاریخ تاریخ 99/6/93 : پذیرش چکیده که دهد می نشان جهانی آمارهای است. بوده پایینی حد در جهان توسعه حال در کشورهای در سالمت مخارج مقدمه: پژوهش این هدف برخوردارند. بهتری سالمت های شاخص از و کنند می سالمت مخارج صرف را بیشتری مبالغ پردرآمد کشورهای است. عمومی و خصوصی بخش منابع از ناشی اثر بررسی چنین هم و ایران در افراد سالمت وضعیت بر سالمت مخارج اثر تعیین را ایران کشور 1431 تا 1473 زمانی دوره و است شده استفاده زمانی سری های داده از پژوهش این در ها: روش و مواد وضعیت های شاخص عنوان به میر و مرگ نرخ و کودکان میر و مرگ نرخ تولد بدو در زندگی به امید شاخص از شود. می شامل است. شده استفاده سالمت و مرگ خام نرخ و تولد بدو در زندگی به امید بر سالمت مخارج کل که دهد می نشان پژوهش نتایج پژوهش: های یافته شاخص از برخی با عمومی بخش و خصوصی بخش سالمت مخارج گذارد. می منفی اثر کودکان میر و مرگ نرخ بر و مثبت اثر میر است. داشته بیشتری اثر نسبتأ عمومی بخش سالمت مخارج اما دارند معناداری رابطه سالمت های وضعیت بهبود در حیاتی جزء یک چنان هم سالمت مخارج که دهد می نشان پژوهش های یافته گیری: نتیجه و بحث دارد ضرورت این بر عالوه است. هزاره این توسعه اهداف به دستیابی در مهم گام یک سالمت مخارج افزایش است. ایران در سالمت کنند. ایجاد سالمت مخارج تخصیص در خصوصی و عمومی بخش بین را اثربخشی مشارکت سیاستگذاران که میر و مرگ نرخ تولد بدو در زندگی به امید سالمت مخارج کلیدی: های واژه Email: h.asgari@mail.ilam.ir ایران ایالم ایالم دانشگاه انسانی علوم و ادبیات دانشکده اقتصاد گروه مسئول: *نویسنده 63

اثر مخارج سالمت بخش عمومی و خصوصی بر وضعیت سالمت افراد در ایران- حشمت اله عسگری و همکاران مقدمه پیشرفت سرمایه انسانی به عنوان یک تسهیل گر مهم در رشد اقتصادی و توسعه مبانی متغیرهای اقتصاد کالن شناسایی و معرفی شده است) 1 (. به طور خاص مدل رشد درون زاد نئوکالسیک ادعا می کند که رشد سرمایه انسانی اثر مثبتی بر روی بازده کاری هر فرد شاغل در دوره بلندمدت دارد) 1 (. به طور مشابه مدل سرمایه انسانی گروسمن) 1371 ( بیان می کند که کیفیت سالمت به طور قابل توجهی سرمایه انسانی را از طریق زمان کار بیشتر و بهره وری حاصل از تندرستی ارتقاء می دهد. تندرستی نه تنها تولید و مصرف افراد را در کوتاه مدت بهبود می بخشد بلکه بازده حاصل از سرمایه گذاری در فعالیت های تولیدی در دوره بلند مدت را بهبود می بخشد) 1 4 (. شواهد به دست آمده نشان می دهد که وضعیت نامناسب سالمت اثر منفی قابل توجهی بر رفاه خانواده ها در دوره فعلی و در آینده خواهد گذاشت. مخارج سالمت کافی و اثربخش به عنوان یک عامل اجتناب ناپذیر برای بهبود و پیشرفت وضعیت سالمت به طور گسترده در نظر گرفته شده است) 3 (. یکی از راه های تحلیل تاثیر اقتصاد کالن در بخش سالمت بررسی ارتباط بین رشد اقتصادی و رشد شاخص های سالمت است. رشد اقتصادی باال ظرفیت و توانایی مردم برای مشارکت در طرح تامین مالی سالمت را افزایش می دهد) 5 (. در سطح کالن انتظار می رود سرمایه گذاری در سالمت نیروی کار و زیر ساخت های آن موجب بهبودی اوضاع و شرایط سالمت سرمایه انسانی شود. با این وجود در کشورهای در حال توسعه که منابع نسبتا کمیاب هستند به مخارج سالمت در بودجه دولت توجه کمتری شده است) 6 (. درآمد سرانه باالتر سالمت بهتر را از طریق بهبود وضعیت زندگی شامل دسترسی به آب آشامیدنی سالم جاده های بهتر تغذیه مناسب و... موجب می شود. درآمد سرانه باالتر قدرت خرید بیشتری را نیز ایجاد می کند که می تواند به طور مستقیم کمیت و کیفیت مراقبت های بهداشتی را بهبود بخشد و استفاده بیشتر از آموزش را موجب می شود که این خود در آینده به صورت درآمد بیشتر ظاهر می شود. آموزش عامل موثری برای رشد اقتصادی است. آموزش به طور مستقیم سطح سالمت مردم را افزایش می دهد زیرا آنان را به مدیران قابلی برای اداره زندگی مبدل نموده و باعث استفاده معقول از منابع مراقبت های بهداشتی می شود) 7 (. پارکین نیز مراقبت از سالمت را کاالی لوکس معرفی می کند که با افزایش درآمد افزایش می یابد) 8 (. مطالعات پیشین در ارزیابی این دیدگاه ها همین موضوع را اثبات می کند به طور مثال پولیر و همکاران در سال 1111 نشان دادند که سهم درآمدی که کشورها برای سالمت خرج می کنند در کشورهای پردرآمد بیشتر است. پولیر و همکاران به این نتیجه رسیدند که کشورهای عضو سازمان همکاری و توسعه اقتصادی اگر چه 13 درصد جمعیت جهان را شامل می شوند اما حدود 85 درصد کل مخارج سالمت در جهان را به خود اختصاص داده اند. با این وجود آفریقا 11 درصد جمعیت جهان را شامل می شود اما 4 درصد مخارج سالمت در جهان را به خود اختصاص داده است) 3 (. در حالی که ممکن است مفهوم مخارج سالمت در کشورهای مختلف با هم تفاوت داشته باشد اما پولیر و همکاران یک طبقه بندی از کل مخارج سالمت را ارائه کردند) 11 (. کل مخارج سالمت به عنوان مجموع مخارج بخش عمومی و خصوصی در سالمت کلی مربوط به کاالها و خدمات در نظر گرفته شده است. مخارج سرمایه گذاری شده بخش عمومی معموأل از طریق تامین اجتماعی شیوه های مختلف مالیات برای شاخه های مختلف دولت و هم چنین از منابع داخلی شامل هدایا و قرض و وام جذب می شود. از طرفی مخارج سرمایه گذاری شده بخش خصوصی مبالغ حق بیمه خصوصی و طرح های پیش پرداخت مخارج سالمت تعهد شده توسط بنگاه های اقتصادی مخارج سالمت از طریق خدمات سالمت غیرانتفاعی و پرداخت های مستقیم افراد برای کاالهای بهداشتی و سالمت را شامل می شود که البته این مورد مبالغ پرداختی مستقیم افراد بیمه نشده را هم شامل می شود) 11 (. رابطه بین مخارج سالمت و وضعیت سالمت در مناطق در حال توسعه توجه زیادی را به خود جلب 73

مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم دوره بیست و سه شماره پنجم آبان 49 کرده است. در سطح کشوری اکین کیوگبا و ماهنوی یک تحلیل سری زمانی انجام دادند و به این نتیجه رسیدند که عالوه بر مخارج سالمت بخش عمومی دسترسی به پزشک سطح سواد زنان و واکسیناسیون کودکان در حد قابل توجهی بر شاخص های سالمت در لسوتو اثرگذار بوده است) 11 (. در سطح منطقه ای اینانیو و ایرهجاکپر در تحلیل داده های ترکیبی و با استفاده از مدل اثر ثابت به این نتیجه رسیدند که کل مخارج سالمت یک عامل مهم برای شاخص های سالمت است و افزایش 11 درصدی در کل مخارج سرانه سالمت موجب کاهش 11 درصدی در نرخ مرگ و میر کودکان زیر 5 سال و کاهش 11 درصدی در نرخ مرگ و میر کودکان می شود) 3 (. اکین کیوگبا و افیک هینا هم چنین شواهدی را ارائه کردند که نشان داد اثر سالمت به عنوان نسبتی از تولید ناخالص داخلی بر امید به زندگی در بدو تولد مرگ و میر کودکان زیر 5 سال و مرگ و میر کودکان در کشورهای جنوب آفریقا آفریقای شمالی و شرق مدیترانه دارای اثر مثبت و معنادار است) 14 (. سایر پژوهش ها به این نتیجه رسیدند شواهدی وجود ندارد که نشان دهد مخارج بخش سالمت اثری بر روی شاخص های سالمت افراد دارد) 13 (. فیلمر و پریتچت شواهدی را ارائه کردند و به این نتیجه رسیدند که علی رغم این که مخارج سالمت بر روی مرگ و میر کودکان اثر می گذارد اما این متغیر یک عامل مهم و موثر بر شاخص های سالمت محسوب نمی شود) 15 (. عواملی مانند آموزش تغییر تکنولوژی تفاوت های فرهنگی و درآمدی نسبت به مخارج سالمت عوامل مهم تری هستند که بر شاخص های سالمت افراد موثر و توسط برخی از محققان شناسایی و معرفی شده اند) 16 (. برن ساید و دالر نیز نشان دادند که رابطه معناداری بین مخارج سالمت و تغییر در مرگ و میر کودکان در کشورهای کم درآمد وجود ندارد) 17 (. مجتهد و جوادی پور مفهوم سرمایه بهداشتی را معرفی کردند و با استفاده از داده های آماری 44 کشور در حال توسعه اثر مخارج بهداشتی بر رشد اقتصادی را بررسی کردند. نتایج پژوهش نشان داد که سرمایه بهداشتی بر رشد اقتصادی دارای اثر مثبت و معنادار است. از سوی دیگر بر اساس آزمون های هم زمانی متغیر مخارج بهداشتی نیز از رشد اقتصادی تاثیر می پذیرد) 18 (. هادیان و همکاران با بررسی اثر مخارج بهداشتی بر رشد اقتصادی ایران به این نتیجه رسیدند که مخارج بهداشتی از طریق کاهش نرخ مرگ و میر جمعیت فعال کشور و کاهش میزان ناتوانی و غیبت از کار به سبب کاهش بیماری و با مشخص شدن اثر آن دارای اثر غیر مستقیم بر اقتصاد است و بر این اساس سرمایه گذاری بیشتر در مخارج سالمت باعث رشد و توسعه اقتصادی کشور می شود) 13 (. قنبری و باسخا اثر تغییرات هزینه بهداشتی دولت را بر رشد اقتصادی ایران بررسی کردند. در این پژوهش از متغیرهای مخارج سالمت دولت تولید ناخالص داخلی کشور و تولید سرانه استفاده شده است. نتایج پژوهش با استفاده از داده های سری زمانی) 1484-1448( نشان داد که مخارج سالمت دولت اثر مثبت و معناداری بر رشد اقتصادی کشور داشته است) 11 (. حسنی صدرآبادی و همکاران اثر مخارج بهداشتی دولت بر رشد اقتصادی و بر مصرف خصوصی را بررسی کردند. نتایج پژوهش نشان داد که مخارج بهداشتی دولت بر رشد اقتصادی به طور مستقیم دارای اثر مثبت و معنادار است اما بر مخارج مصرف خصوصی به طور غیرمستقیم دارای اثر منفی است) 11 (. احمدی و همکاران رابطه متغیرهای کالن اقتصادی با سالمت در ایران را بررسی کردند و برای سالمت از دو شاخص امید به زندگی در بدو تولد و نرخ مرگ و میر کودکان زیر پنج سال استفاده کردند. در این پژوهش از روش اقتصادسنجی و الگوی VECM استفاده شده است. نتایج پژوهش نشان داد که متغیرهای بیکاری تورم موازنه پرداخت ها و ضریب جینی رابطه معکوس معنی داری با سالمت داشته اند و متغیرهای مخارج سالمت و مخارج دولتی اثر مثبت و معنی داری بر برونداد بخش سالمت به جای گذاشته اند. بر اساس نتایج سالمت مستقل از متغیرهای اقتصاد کالن نمی باشد و هر یک از متغیرهای کالن به نوعی بر آن تاثیر می گذارد) 7 (. فتاحی و همکاران رابطه بین درآمد ناخالص سرانه و مخارج سرانه با 63

اثر مخارج سالمت بخش عمومی و خصوصی بر وضعیت سالمت افراد در ایران- حشمت اله عسگری و همکاران استفاده از تحلیل های آزمون ریشه واحد هم جمعی و تخمین زن بلندمدت بر اساس داده های تابلویی برای کشورهای عضو اوپک) 1335-1113 ( را مورد بررسی قرار دادند. نتایج پژوهش نشان داد که افزایش بودجه خدمات بهداشتی و تخصیص بیشتر منابع به سرمایه انسانی می تواند موجب افزایش رشد اقتصادی شود. در حقیقت مخارج بهداشتی نوعی سرمایه گذاری بلند مدت است و هزینه محسوب نمی شود) 11 (. شواهد تجربی ارائه شده در باال نشان می دهد که رابطه دقیق بین مخارج سالمت و شاخص های سالمت افراد بهخصوص در سطح کالن مشخص نیست. در حالی که برخی از پژوهش ها اثر معنادار مثبت یا منفی مخارج سالمت روی شاخص های سالمت را نشان داده اند اما سایر پژوهش ها هیچ رابطه معناداری را بین این دو متغیر پیدا نکرده اند. بر همین اساس واگستاف و کلیسن اظهار کردند که اثرگذاری مخارج سالمت بر شاخص های سالمت افراد به اثربخشی سیاست ها و نهادهای مربوط به آن بستگی دارد) 14 (. این پژوهش دارای دو هدف است اول این که اثر کل مخارج سالمت روی شاخص های مختلف سالمت بررسی می شود. دوم این که یک تجزیه و تحلیل جداگانه درباره مخارج سالمت بخش عمومی و خصوصی و اثر آن ها بر روی شاخص های سالمت انجام می شود. جدول شماره 1 مخارج سالمت در مناطق مختلف جهان را نشان می دهد. ایران دارای مخارج سرانه سالمت 331 دالر بوده است و نسبت به کشورهای همسایه و منطقه خاورمیانه عملکرد بهتری داشته است اما نسبت به کشورهای منطقه اروپا و آمریکای التین عملکرد ضعیف تری داشته است. نکته قابل توجه این است که از نظر درآمدی ایران در طبقه بندی مشابهی با منطقه آمریکای التین قرار گرفته اما مخارج سرانه سالمت آن کمتر بوده است. ایران با 51/5 درصد جزو کشورهایی است که مخارج پرداختی مستقیم سالمت توسط افراد در آن بسیار زیاد است که البته موجب نگرانی است چون پرداخت مخارج سالمت توسط افراد و آن هم به طور مستقیم بر قشر فقیر جامعه اثر منفی زیادی دارد رفاه جامعه را کاهش می دهد و فقر را افزایش می دهد. جدول شماره 1 به طور مقایسه ای مقدار و جهت تغییر شاخص های سالمت در مناطق مختلف جهان را نشان می دهد. بر اساس آمارهای ارائه شده شاخص امید به زندگی در بدو تولد در ایران طی دوره 1331 تا 1111 از مقدار 64 به 73 در هر هزار نفر افزایش یافته است که افزایش آن از میانگین جهانی بیشتر بوده است. هم چنین دسترسی به منبع آب سالم در سال 1111 و برای مناطق شهری ایران 38 درصد جمعیت بوده که حتی از میانگین جهانی آن هم بیشتر است اما از منطقه اروپا که 111 درصد جمعیت از آب سالم بهره مندند کمتر است. کمترین مقدار این شاخص متعلق به جنوب آفریقا) 85 درصد جمعیت( است. در سال 1111 و در مناطق روستایی وضعیت دسترسی افراد به منبع آب سالم باز هم تقریبا مشابه مناطق شهری است. به طور کلی آمارهای فوق نشان می دهد که کشورهای پردرآمد مخارج سالمت باالتری داشته اند و بخش اعظم این مخارج تحت حمایت بخش عمومی بوده است و این کشورها در زمینه سالمت با توجه به نتایج شاخص های سالمت عملکرد بسیار بهتری به نسبت کشورهای با درآمد متوسط و پایین داشتهاند. مواد و روش ها در این تحقیق از داده های سری زمانی استفاده شده است و دوره زمانی 1473 تا 1431)1335 تا 1111( کشور ایران را شامل می شود. داده های مورد استفاده این تحقیق از بانک جهانی و شاخص های توسعه جهانی) WDI ( به دلیل اعتبار رسمی بودن و پذیرش جهانی استخراج شده است. در این تحقیق از شاخص امید به زندگی در بدو تولد نرخ مرگ و میر کودکان و نرخ مرگ و میر به عنوان شاخص های وضعیت سالمت استفاده شده است. امید به زندگی در بدو تولد از این نظر مورد انتقاد قرار گرفته است که به عنوان شاخص سالمت مردم نسبت به نرخ های مرگ و میر صحت کمتری دارد) 13 (. امید به زندگی در بدو تولد معیار گسترده تری از سالمت افراد را نشان می دهد و مرگ و میر شیوع بیماری از کارافتادگی و سایر شاخص های سالمت در 73

مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم دوره بیست و سه شماره پنجم آبان 49 اندازه گیری آن لحاظ شده است) 6 (. با این وجود امید به زندگی در بدو تولد تعداد سال هایی که انتظار می رود شخص زنده بماند را نشان می دهد با فرض این که نرخ های مرگ و میر عمومی معین باشد. با استفاده از 4 شاخص سالمت امکان تحلیل قوی در تحقیق فراهم می شود. کل مخارج سالمت و نیز مخارج سالمت بخش خصوصی و عمومی بر اساس درصدی از تولید ناخالص داخلی اندازه گیری می شود درآمد سرانه بر اساس تولید ناخالص داخلی سرانه در مقدار ثابت 1111 دالر آمریکا اندازه گیری شده است. میزان درآمد مناطق نام مناطق جدول شماره 1. مخارج سالمت افراد در مناطق مختلف جهان مخارج سالمت پرداختی مستقیم افراد )درصدی از مخارج سالمت( مخارج سالمت سرانه )به دالر آمریکا( مخارج سالمت بخش عمومی )درصدی از مخارج سالمت( کل مخارج سالمت )درصدی از تولید ناخالص داخلی( 1111 5/1 6/1 7/7 5/7 3 6/5 11/7 11/1 6/7 1111 1111 1111 کم درآمد و با درآمد متوسط آسیای شرقی و اقیانوس آرام اروپا و آسیای مرکزی آمریکای التین و جزایر کارائیب خاورمیانه و آفریقای شمالی آسیای جنوبی حوزه جنوب آفریقا اروپا کل جهان ایران 55 65/1 51/5 38/6 44/1 34/8 76 53/8 31/3 161 318 714 163 56 35 4883 1141 331 45 18/7 41/3 36/6 58/1 41 14/8 17/3 51/5 پر درآمد نرخ شیوع HIV 1114 1331 - - - - 1/5-1/1 1/1 1/4 1/1 3/5 1/4 - - 1/8 1/4 1/1 1/1 میزان درآمد مناطق نام مناطق جدول شماره. شاخص های سالمت افراد در مناطق مختلف جهان امید به زندگی در بدو تولد )هر 1111 نفر( 1111 1331 دسترسی به منبع آب سالم )درصد جمعیت در سال )1111 شهری روستایی نرخ مرگ و میر کودکان )هر 1111 تولد زنده( 1114 1331 کم درآمد و با درآمد متوسط آسیای شرقی و اقیانوس آرام اروپا و آسیای مرکزی آمریکای التین و جزایر کارائیب خاورمیانه و آفریقای شمالی آسیای جنوبی حوزه جنوب آفریقا اروپا کل جهان ایران 16 11 16 11 35 61 4 43 13 35 33 33 51 31 117 8 64 33 85 83 81 84 83 54 111 81 31 37 33 37 35 35 85 111 36 38 73 71 73 71 67 56 81 71 73 68 68 68 65 53 51 76 66 64 پر درآمد انتظار می رود که مخارج سالمت باالتر با امید زندگی باالتر نرخ مرگ و میر کودکان کمتر و نرخ مرگ و میر کمتر همبستگی داشته باشد. عالوه بر این گروه های سنی مختلف یعنی زیر 13 سال بین 15 تا 63 سال و باالی 65 سال به عنوان درصدی از کل جمعیت اندازه گیری شده اند. این گروه بندی کنترلی را برای ساختارهای متفاوت جمعیت کشور فراهم می کند. انتظار می رود که جمعیت باالی 65 سال به سبب باال بودن نرخ مرگ و میر نسبت به جمعیت جوان تر نتایج شاخص سالمت را کاهش دهند) 11 (. مدل وضعیت سالمت تحقیق حاضر بر اساس داده های سری زمانی به شرح زیر است: 04

اثر مخارج سالمت بخش عمومی و خصوصی بر وضعیت سالمت افراد در ایران- حشمت اله عسگری و همکاران که در آن: y = X β + ε, ε = μw + v = 1... T )1( 3 )1( y =بردار متغیرهای وابسته در زمان X =بردار متغیرهای مستقل)برون زاد( که مقدار ثابت را نیز شامل می شود β =بردار ضرایب و ε =بردار عامل خطای تصادفی است. بر اساس مدل بالتجی و همکاران) 15 ( دو معادله خطاها را به مجموع دو مولفه تجزیه می کند یکی تنوع زمانی و مولفه دیگر باقی مانده فرآیند خطاست. عامل خطا با ماتریس موزون چندبعدی یعنی W همبستگی دارد و با پارامتر μ خودهمبستگی چندبعدی دارد. با توجه به اهداف این تحقیق تصریحات مدل به شرح زیر)شماره 4( تخمین زده میشود: سال 15 تا 63 سال و باالی 65 سال را به عنوان درصدی از کل جمعیت نشان می دهد. α =ثابت زمانی را نشان میدهد و ε =عامل خطا است. بنا بر این مدل شماره )4( مدل اساسی پژوهش حاضر است و برای این تحلیل از نرم افزار آماری Eviews استفاده شده است. عالوه بر این کل مخارج سالمت نیز به مخارج سالمت بخش عمومی و خصوصی قابل تفکیک است. این تفکیک امکان تحلیل اثر هر یک از این دو جزء را فراهم می کند. بنا بر این مدل شماره )4( به شرح مدل زیر )مدل شماره 3( بازنویسی می شود: HS = α + β PuHE + β Pr HE + β Y 4 i 1 + β POPU1 + β POPU 5 3 + β6 POPU 3 + ε که در آن: PuHE =مخارج سالمت بخش عمومی و Pr HE =مخارج سالمت بخش خصوصی است. یافتههای پژوهش نتایج حاصل از تخمین مدل شماره )4( و )3( برای امید به زندگی در بدو تولد نرخ مرگ و میر و نرخ مرگ و میر کودکان به ترتیب در جداول شماره 4 تا 8 نشان داده شده است. مخارج سالمت و امید به زندگی در بدو تولد: در مرحله اول رابطه کل مخارج سالمت و امید به زندگی در بدو تولد بر اساس مدل شماره )4( مورد بررسی قرار می گیرد و نتایج تخمین آن به شرح زیر است: HS = α + β HE + β Y + β POPU1 i 1 + β4popu + β5popu 3 + ε که در آن: HS =شاخص سالمت)امید به زندگی در بدو تولد نرخ مرگ و میر کودکان و نرخ مرگ و میر( برای دوره زمانی HE =کل مخارج سالمت به عنوان درصدی از درآمد ملی واقعی Y =درآمد سرانه واقعی که این متغیر هم به عنوان یک متغیر کنترلی در تعیین تقاضا برای خدمات سالمت و سایر عوامل اقتصادی عمل میکند. POPU1,,3 =به ترتیب گروه های سنی زیر 13 جدول شماره 3. ضرایب تابع امید به زندگی در بدو تولد متغیر عرض از مبدأ مخارج سالمت جمعیت زیر 15 سال جمعیت 65 سال و بیشتر شاخص قیمت مصرفکننده R-Square ضرایب 77/35114 33 Prob 1/1181 1/1134 1/5811 -saisic 14/13613 1/363357-4/351543-1/563457 7/113776 1/338431 1/337833 1115/113 11 1/867178-51 -1/333175 1/117111 Adj. R-Squared F-saisic Prob (F-Sa) Durbin-Wason sa 14

مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم دوره بیست و سه شماره پنجم آبان 49 بر اساس نتایج جدول شماره 4 متغیر کل مخارج سالمت در سطح خطای 5 درصد بر امید به زندگی در بدو تولد اثر مثبت می گذارد و به ازای 1 درصد افزایش در کل مخارج سالمت امید به زندگی در بدو تولد به میزان 1/11 درصد افزایش مییابد. سپس در این مرحله تابع امید به زندگی در بدو تولد بر اساس معادله شماره )3( و با تفکیک کل مخارج سالمت به مخارج عمومی و خصوصی تخمین زده می شود که نتایج تخمین این مدل به شرح جدول شماره )3( می باشد. متغیرهای مستقل شامل مخارج سالمت بخش عمومی مخارج سالمت بخش خصوصی شاخص قیمت مصرف کننده و نیز گروه های جمعیتی به تفکیک سن افراد هستند و متغیر وابسته مدل نیز امید به زندگی در بدو تولد است. همان طوری که در جدول شماره 3 و معادله تابع امید به زندگی در بدو تولد مشاهده می شود آماره F نشان می دهد که متغیرهای مستقل در سطح خطای 5 درصد بر امید به زندگی در بدو تولد اثر می گذارند. R مقدار معادله رگرسیون در سطح باال یعنی 33 درصد قرار گرفته است و نشان می دهد که تغییر رفتار متغیر وابسته با استفاده از متغیرهای مستقل این مدل به میزان 33 درصد توضیح داده می شود و حداکثر 1 درصد باقی مانده توسط متغیرهای مستقل خارج از این مدل بیان می شود. بر اساس جدول شماره 3 متغیر مخارج سالمت بخش عمومی در سطح خطای 11 درصد معنادار است و بر امید به زندگی در بدو تولد اثر مثبت می گذارد. مخارج سالمت و نرخ خام مرگ و میر: در مرحله دوم ابتدا تابع نرخ خام مرگ و میر بر اساس معادله شماره )4( تخمین زده می شود. کل مخارج سالمت به عنوان متغیر مستقل در نظر گرفته شده است. نتایج تخمین به شرح جدول شماره 5 است. نتایج تخمین نشان می دهد که رگرسیون در سطح خطای 5 درصد معنادار است و R نیز در سطح باالی 81 درصد قرار گرفته است. بر اساس نتایج متغیر کل مخارج سالمت در سطح خطای 5 درصد معنادار است و بر نرخ خام مرگ و میر اثر می گذارد. سپس تابع نرخ خام مرگ و میر بر اساس معادله شماره )3( و با تفکیک کل مخارج سالمت به عمومی و خصوصی تخمین زده می شود)جدول شماره 6(. در این مدل نیز متغیرهای مخارج سالمت بخش عمومی و خصوصی به عنوان متغیر مستقل در نظر گرفته شده اند و متغیر وابسته مدل نرخ خام مرگ و میر است. نتیجه تخمین مدل نرخ مرگ و میر به شرح جدول شماره 6 است. آماره F معناداری کلی رگرسیون را در سطح خطای 5 درصد تایید می کند. مقدار R در سطح 85 درصد قرار گرفته است که نشان می دهد فقط 15 درصد از تغییر رفتار متغیر وابسته توسط متغیرهای خارج از مدل توضیح داده می شود. جدول شماره 4. ضرایب تابع امید به زندگی در بدو تولد با تفکیک مخارج سالمت متغیر عرض از مبدأ مخارج سالمت بخش عمومی مخارج سالمت بخش خصوصی جمعیت زیر 15 سال جمعیت 65 سال و بیشتر شاخص قیمت مصرفکننده R-Square Adj. R-Squared F-saisic ضرایب Prob 1/1737 1/6831 1/1141 1/3151 -saisic 14/33341 1/351181 1/317168-4/634147-1/834884 7/316513 1/338566 1/337363 1671/151 11 1/166454 73/34131 1/135338 1/145637-1/116315-1/736757 1/117811 Prob (F-Sa) Durbin-Wason sa 04

اثر مخارج سالمت بخش عمومی و خصوصی بر وضعیت سالمت افراد در ایران- حشمت اله عسگری و همکاران Prob 1/1141 1/1141 جدول شماره 5. ضرایب تابع نرخ خام مرگ و میر متغیر عرض از مبدأ مخارج سالمت جمعیت زیر 15 سال جمعیت 65 سال و بیشتر شاخص قیمت مصرفکننده R-Square Adj. R-Squared ضرایب -11/35173 -saisic -4/617518 1/571537 5/335113 5/316555-5/351551 1/866576 1/815511 11/11847 13 1/148431 1/143855 1/171588 1/133511-1/113613 F-saisic Prob (F-Sa) Durbin-Wason sa جدول 6: ضرایب تابع نرخ مرگ و میر با تفکیک مخارج سالمت متغیر عرض از مبدأ مخارج سالمت بخش عمومی مخارج سالمت بخش خصوصی جمعیت زیر 15 سال جمعیت 65 سال و بیشتر شاخص قیمت مصرفکننده R-Square ضرایب -11/31735 Prob 1/1115 1/1577 1/1184 1/1114 -saisic -3/711813-1/188411 1/718361 7/146547 6/781715-5/185731 1/838181 1/855757 11/17131 13 1/637831-1/174881 1/135773 1/181111 1/363313-1/115114 Adj. R-Squared F-saisic Prob (F-Sa) Durbin-Wason sa بر اساس نتایج تخمین)جدول شماره 6( متغیر مخارج سالمت بخش خصوصی در سطح خطای 5 درصد معنادار است و بر نرخ خام مرگ و میر اثر مثبت می گذارد که بر اساس آن اگر مخارج سالمت بخش خصوصی به میزان 1 درصد افزایش یابد آن گاه نرخ خام مرگ و میر به میزان 1/13 درصد افزایش می یابد. رابطه بین مخارج سالمت بخش عمومی و نرخ خام مرگ و میر از نظر آماری معنادار نیست. مخارج سالمت و نرخ مرگ و میر کودکان: در مرحله سوم ابتدا تابع نرخ مرگ و میر کودکان بر اساس مدل شماره )4( تخمین زده می شود. نتایج تخمین این مدل به شرح جدول شماره 7 است. نتایج جدول شماره 7 نشان می دهد که آماره F در سطح خطای 5 درصد معنادار است و R در سطح باال یعنی 33 درصد قرار گرفته است. بر اساس نتایج تخمین کل مخارج سالمت در سطح خطای 5 درصد بر نرخ مرگ و میر کودکان اثر منفی می گذارد و به ازای 1 درصد افزایش در کل مخارج سالمت نرخ مرگ و میر کودکان به میزان 1/37 درصد کاهش می یابد. سپس تابع نرخ مرگ و میر کودکان بر اساس معادله شماره )3( و با تفکیک کل مخارج سالمت به عمومی و خصوصی تخمین زده می شود. نتایج تخمین این مدل نیز به شرح جدول شماره 8 است بر اساس نتایج جدول شماره 8 آماره F در سطح خطای 5 درصد معنادار است که معناداری کلی رگرسیون را نشان می R دهد. مقدار نیز در سطح بسیار باال یعنی 33 درصد قرار گرفته است. هم چنین نتایج نشان می دهد که هیچ کدام از مخارج سالمت)پس از تفکیک( چه در بخش عمومی و چه در بخش خصوصی در سطح خطای 5 درصد بر نرخ مرگ و میر کودکان اثرگذار نیستند. 17

مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم دوره بیست و سه شماره پنجم آبان 49 Prob 1/1711 1/1136 1/1441 جدول شماره 7. متغیر عرض از مبدأ مخارج سالمت جمعیت زیر 15 سال جمعیت 65 سال و بیشتر شاخص قیمت مصرفکننده R-Square Adj. R-Squared ضرایب تابع نرخ مرگ و میر کودکان ضرایب -47/17167 -saisic -1/374315-4/141314 6/176513 1/481376-6/356155 1/338717 1/338414 1541/585 11 1/738461-1/373744 1/131313 6/717667-1/154513 F-saisic Prob (F-Sa) Durbin-Wason sa جدول شماره 8. ضرایب تابع نرخ مرگ و میر کودکان با تفکیک مخارج سالمت متغیر عرض از مبدأ مخارج سالمت بخش عمومی مخارج سالمت بخش خصوصی جمعیت زیر 15 سال جمعیت 65 سال و بیشتر شاخص قیمت مصرفکننده R-Square Adj. R-Squared ضرایب Prob 1/1515 1/1737 1/3161 1/1137 -saisic -1/151448-1/351888-1/861145 6/174141 1/565571-7/148433 1/338814 1/338441 1146/411 11 1/833381-31/31484-1/366151-1/131614 1/147418 7/311817-1/155113 F-saisic Prob (F-Sa) Durbin-Wason sa بحث و نتیجه گیری یافته های این تحقیق نشان می دهد که افزایش مخارج سالمت یک امر مهم در بهبود شاخص سالمت افراد است. بر این اساس کل مخارج سالمت به طور معناداری)قابل توجهی( برخی از شاخص های سالمت را بهبود می بخشد. نتایج مزبور با نتایج پژوهش اینانیو و ایرهجاکپر و اکین کیوگبا و افیک هینا هم خوانی دارد. البته بر اساس نتایج رابطه بین مخارج سالمت و نرخ مرگ و میر رابطه قوی و معنادار نیست که با نتایج پژوهش فیلمر و پریتچت و نیز برن ساید و دالر هم خوانی دارد. با توجه به این که انتظار می رود رابطه منفی بین این دو متغیر وجود داشته باشد احتمال دارد که در دوره مورد بررسی متغیرهای دیگری خارج از تحقیق بر نتایج پژوهش اثر داشته باشند و در واقع نرخ مرگ و میر تابع متغیرهای اساسی دیگر باشد. به نظر فیلمر و پریتچت عواملی مانند آموزش تغییر تکنولوژی تفاوت های فرهنگی و درآمدی ممکن است نسبت به مخارج سالمت عوامل مهم تری باشند که بر شاخص های سالمت افراد اثر می گذارند. هم چنین واگستاف و کلیسن اظهار کردند که اثرگذاری مخارج سالمت بر شاخص های سالمت افراد به اثربخشی سیاست ها و نهادهای مربوط به آن بستگی دارد. باید خاطر نشان کرد هر چند که یافته های این تحقیق شواهدی را در حمایت از افزایش مخارج مراقبت بهداشتی فراهم می کند اما این موضوع فقط یک ضرورت است و شرط کافی نیست چون پیشرفت در زمینه سالمت افراد ممکن است که به تخصیص کارا و اثربخش چنین منابعی بستگی داشته باشد. اگر 00

اثر مخارج سالمت بخش عمومی و خصوصی بر وضعیت سالمت افراد در ایران- حشمت اله عسگری و همکاران افزایش مخارج بهداشتی همراه با تخصیص نامناسب و یا سوء مدیریت باشد حتی ممکن است که سالمت افراد بدتر هم شود. نتایج تحقیق نشان می دهد که حتی اگر مخارج بهداشتی در بخش عمومی و خصوصی رابطه مشابهی با امید به زندگی در بدو تولد نرخ مرگ و میر و نرخ مرگ و میر کودکان داشته باشند اثر نسبی این دو منبع مخارج سالمت متفاوت است. نتایج نشان می دهد که مخارج سالمت بخش عمومی نسبت به مخارج مراقبت بهداشتی بخش خصوصی بر روی برخی از معیارهای وضعیت سالمت اثر بیشتری دارند که این موضوع هم مورد انتظار است چون در ایران بیشتر امکانات بهداشتی در مالکیت دولت هستند و وجوه مربوطه توسط دولت تامین می شود. از این جهت مخارج سالمت بخش عمومی نسبت به مخارج سالمت بخش خصوصی اثر بیشتری روی نسبت باالتری از جمعیت دارند. در اثبات این موضوع و بر اساس نتایج پژوهش اگر مخارج سالمت بخش عمومی به میزان 1 درصد افزایش یابد آن گاه امید به زندگی در بدو تولد به میزان 1/13 درصد افزایش می یابد. متغیر مخارج سالمت بخش خصوصی علی رغم این که بر امید به زندگی در بدو تولد اثر مثبت می گذارد اما چندان معنادار نیست. در مقابل تحقیق حاضر دارای این ایده است که اگر بخش خصوصی کنار گذاشته شود احتماال بخش سالمت در این منطقه به کاالها و خدماتی نیاز دارد که به مقدار کافی و کارا فراهم نمی شود. بنا بر این مشارکت بخش عمومی دارای ارزش حیاتی است و این اطمینان را فراهم می کند که چنین کاالها و خدماتی به مقدار کارا موثر و عادالنه فراهم شده است به طوری که سالمت مردم را بهبود می بخشد. این کاالها و خدمات شامل تهیه و تدارک زیرساخت های بخش سالمت آموزش پرسنل درمانی واکسیناسیون و هر نوع ایمن سازی و سایر معیارهای مراقبت بهداشتی پیشگیرانه است. یافته های این تحقیق هم چنین بر نقش مخارج سالمت در کسب موفقیت در زمینه توسعه و پیشرفت سالمت در این هزاره تاکید می کند. بنا بر این همان طوری که از طریق مقدار ضرایب نشان داده شده است افزایش در مخارج سالمت نه تنها سالمت افراد را بهبود می بخشد بلکه هم چنین موجب بهبود سالمت کودکان که یک مولفه مهم سالمت در راستای اهداف توسعه این هزاره است می شود. یکی از محدودیت های پژوهش حاضر این است که برخی از متغیرهای سالمت دارای مشاهده سری زمانی کافی نبوده و برخی از شاخص های مورد استفاده در اندازه گیری وضع سالمت نیز کامل و جامع نیستند چون اطالعاتی مانند ابتالی به امراض و از کارافتادگی به طور کامل در اختیار قرار نگرفته است. در تحقیق حاضر سعی شده است که اثر مخارج سالمت بر وضعیت سالمت در ایران و برای دوره زمانی 1473 تا 1431)1335 تا 1111( که از طریق شاخص امید به زندگی در بدو تولد نرخ خام مرگ و میر و نرخ مرگ و میر کودکان اندازه گیری شده است مشخص شود. این پژوهش شواهدی را فراهم می کند و نشان می دهد که در سطح خطای 5 درصد کل مخارج سالمت بر امید به زندگی در بدو تولد و نرخ خام مرگ و میر اثر مثبت و بر نرخ مرگ و میر کودکان اثر منفی می گذارد. مخارج سالمت بخش عمومی نیز در سطح خطای 11 درصد بر امید به زندگی در بدو تولد اثر مثبت و بر نرخ مرگ و میر کودکان اثر منفی می گذارد. هم چنین مخارج سالمت بخش خصوصی در سطح خطای 5 درصد بر نرخ خام مرگ و میر اثر مثبت می گذارد. بنا بر این نتایج این پژوهش نشان می دهد که اگر چه هر دو منبع عمومی و خصوصی مخارج سالمت به طور قابل توجهی موجب بهبود وضعیت سالمت افراد شده اند اما مخارج سالمت بخش عمومی نسبتا اثر بیشتری داشته است. بر این اساس مخارج سالمت یک مولفه اساسی در بهبود وضعیت سالمت در ایران محسوب می شود. 14

مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم دوره بیست و سه شماره پنجم آبان 49 References 1. Quinussi M, Van de Poel E, Panda P, Ruen F. Economic consequences of illhealh for households in norhern rural India. BMC Healh Serv Res 015;15:179.. Somi MF, Buler JRG, Vahid F, Njau JD, Abdulla S. household response o healh risks shocks a sudy from anzania raise some mehodological issues. J In Dev 009; 1:00 11. 3. Novignon J, Nonvignon J, Mussa R, Chiwaula L. Healh and vulnerabiliy o povery in Ghana: evidence from he Ghana living sandards survey round 5. Healh Econ Rev 01; :44-9. 4. Anyanwu CJ, Erhijakpor EOA. Healh expendiures and healh oucomes in Africa. African Dev Bank Econ Res Work 007;91:11-7. 5.Okma KG, Kay A, Hockenberry S, Liu J, Wakins S. The changing role of healh oriened inernaional organizaions and nongovernmenal organizaions. In J Healh Plann Manag 015;:144-9. 6. Albuquerque Mdo S, Morais HM, Lima LP. The conracing process and ousourcing in healh: he scenario for dispue beween public and privae ineress. Cien Saude Cole 015;0:185-34. 7. Ahmadi A, Mohammadghafari H, Emadi J. [Relaionship beween Macroeconomic variables and healh in Iran]. Soc Welfare Sci 008;10:7-3. (Persian) 8. Parkin, D. Aggregae healh care expendiures and naional income is healh care a luxury good? J Healh Econ 1987; 6:109-7. 9. Forouzanfar MH, e al. Global regional, and naional comparaive risk assessmen of 79 behavioural, environmenal and occupaional and meabolic risks or clusers of risks in 188 counries, 1990-013 a sysemaic analysis for he Global burden of disease sudy 013. Lance015;10:-18. 10. Long SH, Marquis MS, Rodgers J. Sae healh expendiure accouns purposes prioriies and procedures. Healh Care Fin Rev1999;1:5-45. 11. Miller G, Roehrig C, Hughescromwick P, Lake C. Quanifying naional spending on wellness and prevenion. Adv Healh Econ Serv Res 008;19:1-4. 1. Gani A. Healh care financing and healh oucomes in Pacific Island counries. Healh Policy Plan009;4:7-81. 13. Akinkugbe O, Mohanoe M. Public healh expendiure as a deerminan of healh saus in Lesoho. Soc Work Public Healh 009;4:131-47. 14. Bishai D, Sachahep K. The role of he privae secor in healh sysems. Healh Policy Plan 015;30:1-9. 15. Maruhappu M, Ng KY, Williams C, Aun R, Zelner T. Governmen healh care spending and child moraliy. Pediarics015;135: 887-94. 16. Filmer D, Priche L. The impac of public spending on healh: Does money maer? Soc Sci Med 1999; 49:1309 133. 17.Harper S. Economic and social implicaions of aging socieies. Science 014; 31;346:587-91. 18. Mojahed A & Javadi pour S. [Effecs of healh expendiure on economic growh]. Iran Econ Res 003;19:31-54. (Persian) 19. Hadyan M, Shojaie S, Rajabzadeh D. [Effecs of healh expendiure on economic growh in Iran]. Healh Manag Res 008;39-45. (Persian) 0.Ghanbari A, Baskha M. [Effec of governmen healh care spending on economic growh]. Tarbia Modares Uni J 008;1:1-38. (Persian) 1. Hassani M, Azarpaivand Z, Firouzi R. [Effec of governmen healh care spending on economic growh and Is effec on privae consumpion in Iran]. Healh Manag Res 010;9:57-66. (Persian). Faahi SH, Sohaili K, Reshada S, Karimi P. [The relaionship beween Healh human capial and economic growh in OPEC]. Healh Manag Res 013;6:37-5. (Persian) 3. Murray CJ. Shifing o susainable developmen goals implicaions for global healh. Engl J Med 015;3:111-8. 4. Okunade AA, Suraradecha C. Healh care expendiure ineria in he OECD counries a heerogeneous analysis. Healh Care Manag Sci000; 3:31-4. 5. Balagi BH, Song SH, Jung BC, Koh W. Tesing for serial correlaion special auocorrelaion and random effecs. J Economeric 007; 140:5 51. 03

مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم دوره بیست و سه شماره پنجم آبان 49 The effecs of public and privae healh care expendiure on healh saus in Iran Asgari H 1*, Badpa B (Received: December 17, 014 Acceped: May 0, 015) Absrac Inroducion: Healh care expendiure has been low over he years in developing regions of he world. World saisics show ha high-income counries spend more money on healh spending and hey have beer healh indicaors. The objecives of his sudy are o deermine he effec of healh care expendiure on populaion healh saus in Iran and o examine he effec by public and privae expendiure sources. Maerials & mehods: The sudy used ime series daa for he period from 1995 o 01. The life expecancy a birh, infan moraliy rae and moraliy rae are used as indicaors of healh saus. Findings: The resuls indicae ha oal healh expendiures has a posiive effec on life expecancy a birh and crude moraliy rae bu i has a negaive effec on infan moraliy rae. Boh public and privae healh care spending showed significan associaion wih some healh saus even hough public healh care spending had relaively higher impac. Discussion & Conclusion: The findings imply ha healh care expendiure remains a crucial componen of healh saus improvemen in Iran. Increasing healh care expendiure will be a significan sep in achieving he Millennium Developmen Goals. Furher, policy makers need o esablish effecive public-privae parnership in allocaing healh care expendiures. Keywords: Healh care expendiure, Life expecancy a birh, Moraliy rae 1.Dep of Economics, Faculy of Humaniies, Ilam Universiy, Ilam, Iran. Dep of Accouning, Ilam Bakhar Universiy, Ilam, Iran * Correspondin auhor Email: h.asgari@mail.ilam.ir Scienific Journal of Ilam Universiy of Medical Sciences 03